ご相談/問診表 フォーム
FAX送信の方はプリントアウトしてからご記入ください。
メールアドレスをお持ちの方はこちらからそのまま送信できます。
勝手ながら、お返事にお時間をいただく場合もございます。

FAX 06(6729)6855
  
お問い合わせが複数の場合、番号などをご記入ください。
ご相談に該当する個所のみご記入いただいて結構です。
  お名前    
  ご住所   
  電話番号  
  e-mail
  (半角のみ)
  性別   ご年齢
  いつ頃から   部位・場所など
  現在の状態
  改善したい点
  症状など
   ご相談内容
  現在までに
   試した方法など
  その他
  ご都合の良い時間(お電話でのご相談の場合)
  

 ← 前のページへ

エビスドラッグHOME